Ветеринария > Профилактика и лечение заболеваний
Диетотерапия почечной недостаточности у собак и кошек
Елена Чепова:
Белок
Полезно ограничивать содержание белка в корме для животных с уремией
Сниженная способность почек выводить как азотистые, так и безазотистые продукты распада белка рассматривается как одна из главных причин возникновения симптомов уремии у собак и кошек с почечной недостаточностью. Были проведены исследования, которые показали, что снижение потребления белка с кормом может принести пользу животным с уремией. Помимо снижения уровня белковых катаболитов, ограничение поступления белка также способствует:
* снижению поступления фосфора с кормом;
* снижению содержания белковых веществ в растворах, что уменьшает остроту полидипсии и полиурии;
* снижению кислотной нагрузки, что может способствовать уменьшению метаболического ацидоза.
Однако избыточное ограничение содержания белка может привести к дополнительным проблемам. Уремия является катаболическим состоянием, которое отрицательно влияет на некоторые аспекты белкового обмена. Почечная недостаточность может также приводить к повышению потерь белка или специфических аминокислот с мочой. Потребности в белке у собак и кошек при хронической почечной недостаточности не установлены, однако представляется, что они могут отличаться, вероятно быть выше, чем потребности здоровых животных. Следовательно, важно, чтобы при разработке диет со сниженным содержанием белка использовались только высококачественные белки, чтобы свести к минимуму риск дефицита незаменимых аминокислот.
Рационы с очень низким содержанием белка могут плохо усваиваться и приводить к белковому голоданию у собак с хронической почечной недостаточностью (на что указывает потеря веса и снижение уровня сывороточного альбумина) (14,15).
Возможны и другие побочные эффекты у собак, включающие гипертонию, повышенное содержание ионизированного кальция и холестерина в сыворотке крови (16). Эти данные приводят к рекомендациям, согласно которым потребление белка не должно быть меньше 1,9 г/кг веса тела в день (приблизительно 11 г белка/400 ккал обменной энергии [ОЭ] в диете для собаки весом 10 кг), если не потребуется дальнейшее снижение подавления симптомов уремии (15). У кошек риск белкового голодания даже больше вследствие их неспособности к регуляции активности ферментов печени, связанных с катаболизмом белка, даже когда уровень потребляемого белка с кормом низок (17).
Применение рационов со сниженным содержанием белка оценивали в исследованиях на собаках и кошках с симптомами уремии. Такое снижение содержания белка в корме на ранних стадиях, до появления клинических симптомов, было бы уместным, если бы оно играло значительную роль в замедлении развития почечных повреждений. Однако мы не располагаем четкими данными, подтверждающими эти представления как для собак, так и для кошек.
Предположение, что снижение содержания белка могло бы замедлить развитие почечной недостаточности, возникло из экспериментальных исследований на частично нефрэктомированных крысах. После существенного уменьшения почечной ткани в выживших нефронах происходит ряд структурных и функциональных изменений, включая гломерулярную гипертензию, гиперфильтрацию и гипертрофию. Можно предположить, что гломерулярный склероз, а, следовательно, и развитие почечных повреждений, возникают как результат этих непрерывных адаптивных изменений. Большое потребление белка при почечных повреждениях играет роль в повышенной перфузии, но, было показано, что снижение содержания белка в корме от 24 до 6% уменьшает гемодинамические изменения и замедляет развитие деструкции почечной ткани (18,19).
Результаты исследований на собаках позволяют заключить, однако, что экстраполяция на собак данных, полученных на крысах, не корректна, хотя это остается спорным. В многочисленных исследованиях не обнаружено влияния содержания белка в корме (в отличие от фосфора) на развитие почечной недостаточности (2, 20, 21). Кроме того, исследования влияния содержания белка в корме на скорость гломерулярной фильтрации в одиночном нефроне, гломерулярного капиллярного давления и гломерулярного объема показали, что существуют некоторые различия между крысами и собаками в реакции на удаление почки (22,23).
Наконец, пока мало данных, позволяющих заключить, что очень высокое потребление белка с кормом нежелательно у собак с хронической почечной недостаточностью. Robertson и сотр. в 4-х годичном исследовании собак с индуцированной почечной недостаточностью нашли, что диета, предоставляющая свыше 50% ОЭ за счет белка, была связана с большими почечными повреждениями у собак, чем диета, обеспечивающая примерно 31 или 18% ОЭ за счет белка (21).
В заключение, очевидно, что умеренное снижение содержания белка желательно при лечении хронической почечной недостаточности у собак, поскольку применение рационов с высоким содержанием белка может быть связано с более острыми клиническими проблемами, лабораторными аномалиями и повреждениями почек. Лечение должно быть таким, чтобы избежать избыточного ограничения белка, т.к. существует риск белкового голодания и других возможных побочных эффектов. Необходимость снизить потребление белка насколько это возможно, также спорно, т.к. нет доказательств развития почечной недостаточности при сниженном содержании белка. Таким образом, представляется логичным рекомендовать в каждом конкретном случае индивидуальную терапию, основываясь на остроте заболевания и индивидуальных реакциях.
Основной подход здесь состоит в использовании различных стратегий для кормления собак с разными стадиями почечной недостаточности (24) (Таблица 2). Собак с азотемией, но без уремии рекомендуется кормить рационом со сниженным содержанием фосфора (но не белка). Для этой стадии заболевания подходит диета с низким содержанием фосфора и средним содержанием белка (PEDIGREE Low Phosphorus, Medium Protein). В этом корме содержатся сниженное количество фосфора и умеренное количество белка, высокие концентрации которого отрицательно действуют на собак с хронической почечной недостаточностью. Явно выраженное действие такой диеты было показано в клиническом исследовании у собак с умеренной или слабовыраженной почечной недостаточностью (25).
Таблица 2 Поэтапное лечение хронической почечной недостаточности у собак (по Brown, 1995) (24)
Рекомендации для собак с более выраженной стадией уремии, заключаются в ограничении содержания в корме белка и фосфора. В этих случаях диета с низким содержанием фосфора и низким содержанием белка (PEDIGREE Low Phosphorus, Low Protein) подойдет лучше, хотя, чтобы индивидуализировать потребление белка, лучше применять смесь двух рационов (Таблица 3). В любом случае нужно проводить тщательное наблюдение, для того чтобы оценить эффективность диетотерапии и следить за изменением состояния больного животного в случае, если потребуется модификация режима лечения.
Таблица 3 Содержание белка и энергии в смесях PEDIGREE Low Phosphorus, Low Protein и PEDIGREE Low Phosphorus, Medium Protein
ОЭ - обменная энергия
PLPLP - PEDIGREE Low Phosphorus, Low Protein
PLPMP - PEDIGREE Low Phosphorus, Medium Protein
Для кошек ситуация еще менее ясна. До сих пор идут обсуждения влияния снижения содержания белка в корме на развитие дисфункции почек (26, 27). В одном из исследований было показано, что снижение содержания белка в корме и энергии ограничивают протеинурию и клубочковые повреждения у кошек с вызванной почечной недостаточностью. Однако влияния на скорость гломерулярной фильтрации не обнаружено (26). К сожалению, в исследовании не дифференцировались эффекты ограничения содержания белка и энергии.
Учитывая неопределенность этих данных, неясно, эффективно ли снижение содержания белка состоянию кошек без уремии с ранними проявлениями почечной недостаточности. Исследование диеты PEDIGREE Low Phosphorus, Low Protein подтвердило, что содержание в корме белка адекватно для поддержания потребности в питательных веществах у кошек со спонтанной хронической почечной недостаточностью, таким образом, риск белкового голодания при этой диете минимален (11, 12). Тем самым, необходимы дальнейшие исследования влияния диеты с пониженным содержанием белка на развитие почечной недостаточности у кошек; при этом рекомендуется использовать рационы с низким содержанием белка у кошек с учетом проявлений азотемии и гиперфосфатемии, если несмотря на нормальное обеспечение водой они сохраняются, даже когда признаки уремии не проявляются.
Елена Чепова:
Калий
Содержание калия в рационе для большинства кошек с хронической почечной недостаточностью должно быть повышенным, при этом необходимо регулярно следить за его концентрацией
Показано, что гипокалиемия является наиболее часто встречающейся аномалией обмена электролит-образующих ионов у кошек с хронической почечной недостаточностью. В одном из исследований гипокалиемия обнаружена в 30% случаев (28). По-видимому, повышенное содержание калия в моче может быть первичным признаком почечной аномалии у кошек с хронической почечной недостаточностью, что может приводить к истощению содержания калия в организме, если уровень калия в корме снижен. Содержание калия в рационе, используемом в исследовании, составляло 0,34% сухого вещества корма. Этот результат позволяет заключить, что содержание калия в корме может быть неадекватным для многих кошек с хронической почечной недостаточностью. Рационы, применяемые для лечения кошек с этим заболеванием, должны содержать по крайней мере 0,6 г калия на 400 ккал ОЭ. Было показано, что такой уровень калия в корме адекватен поддержанию нормальной концентрации калия в сыворотке крови у кошек с хронической почечной недостаточностью (11,12).
Однако не у всех кошек с хронической почечной недостаточностью проявляется гипо- или нормокалиемия. В проведенных работах выявлено 116 случаев этого заболевания у кошек, в 30% из которых наблюдалась гипокалиемия, но в 13% наблюдалась гиперкалиемия (30). В одном клиническом исследовании, проведенном на 35 кошках с хронической почечной недостаточностью (11, 12), две трети которых страдали более острой формой гиперкалиемии (концентрации креатинина в сыворотке крови составляла 5,4 [477] и 6,0 мг/дл [530 ммоль/л]). Таким образом, содержание калия может отражать степень остроты почечной недостаточности. Эти наблюдения подчеркивают необходимость контроля за состоянием калия у кошек с хронической почечной недостаточностью, возможно, существует потребность в добавлении или оценке его поглощения в каждом конкретном случае.
Елена Чепова:
Кальций
Уровень кальция должен оцениваться индивидуально у каждого больного животного
Концентрация кальция в крови у животных с хронической почечной недостаточностью может быть низкой, нормальной или высокой (14, 31, 32). Пониженный уровень ионизированного кальция, если он существует, может играть роль в повышенной секреции паратгормона (3). В возникновении гипокальциемии может участвовать много факторов, включая гиперфосфатемию, плохое всасывание в желудочно-кишечном тракте, связанное с пониженным уровнем кальцитриола, и уменьшенное потребление кальция вследствие анорексии. Рекомендуется давать корм с нормальным содержанием кальция или добавлять кальций в корм животным с хронической почечной недостаточностью (33).
Напротив, если произведение концентраций ионов кальция и фосфата в крови превышает произведение растворимости фосфата кальция, может наблюдаться обызвествление мягких тканей, ведущее к развитию почечных повреждений (определение у больных людей позволяет заключить, что произведение концентраций кальций х фосфор не может превышать 55 мг/дл)(34). Добавление кальция желательно при наличии выявленной гипокальциемии, противопоказано - при наличии гиперкальциемии.
Елена Чепова:
Натрий
Содержание натрия в корме должно быть умеренно сниженным
Натриевый гомеостаз исходно поддерживается в почках. При заболевании, когда скорость гломерулярной фильтрации снижается, выжившие нефроны увеличивают свою долю выведения натрия, чтобы за счет увеличения нагрузки перекрыть возникший дефицит. В общем, эта реакция необходима для поддержания натриевого равновесия, пока состояние это позволяет. Однако способность почек адаптироваться к изменениям в потреблении натрия прогрессивно ограничивается (35).
Существует неоднозначное мнение относительно распространенности гипертонии среди собак с хроническими почечными заболеваниями: некоторые работы позволяют заключить, что они составляют 58-93%, другие - предлагают более низкие показатели (36-38%). Системная гипертония наблюдалась также и у кошек в связи с хронической почечной недостаточностью, хотя данных об этом значительно меньше, чем для других видов животных.
Наличие гипертонии может быть важно по двум причинам:
Она может привести к многим патофизиологическим последствиям, включая гипертрофию левого желудочка, неврологические аномалии и поражения глаз.
Она может способствовать развитию почечных повреждений.
Целью лечения является, таким образом, снижение артериального давления у больных с подтвержденной гипертонией (40). Было показано, что увеличение объема внеклеточной жидкости, гипертония и отек могут наблюдаться у собак с уремией, получавших нормальное или высокое количество натрия с кормом (41). Эти данные позволяют заключить, что традиционные рекомендации по добавлению натрия в корм во многих случаях неприемлемы при хронической почечной недостаточности.
Напротив, сильного снижения содержания натрия также следует избегать. Оно может способствовать уменьшению объема внеклеточной жидкости у некоторых собак с хронической почечной недостаточностью, которые неспособны адаптироваться к потреблению меняющегося содержания натрия. Это может также привести к снижению способности обратного всасывания бикарбоната, и, таким образом, участвовать в развитии метаболического ацидоза. Однако последний эффект не наблюдался, когда животные получали диету, содержащую натрий в количестве 0,25% сухого вещества (СВ) (35,42).
Исходя из этих соображений большая часть рекомендаций по кормлению сводится к потреблению "нормального" или "умеренно сниженного" содержания натрия в рационе собак с хронической почечной недостаточностью. Рекомендованные пределы составляют 0,25-0,8% СВ (35), и 0,1-0,3% СВ (40, 41). Диеты, ориентированные на лечение хронической почечной недостаточности, также должны иметь более низкую концентрацию натрия, чем обычный корм, который ранее получало животное. Это различие является наиболее важной причиной рекомендуемого постепенного применения диетотерапии (свыше 1-2 недель), поскольку способность к быстрой адаптации выведения натрия в ответ на изменение его поглощения нарушается при развитии почечной недостаточности (41).
Специфическую фармакотерапию можно сохранить в тех случаях, когда гипертония установлена.
Елена Чепова:
Комплекс витаминов группы в
Содержание витаминов в корме должно компенсировать их возможные потери
Тенденция к развитию дефицита водорастворимых витаминов была отмечена у людей с уремией, в частности у тех, кто получал строгую диету (43). У собак и кошек с хронической почечной недостаточностью также возможен дефицит водорастворимых витаминов из-за их сниженного потребления, связанного с потерей аппетита и повышенным выведением витаминов с мочой при полиурии.
По последним данным, дефицит водорастворимых витаминов может влиять на возникновение анорексии. Поэтому, добавление витаминов группы В может оказывать благоприятный эффект; их уровень должен по крайней мере вдвое превышать рекомендуемый.
Навигация
Перейти к полной версии